Le Bronx, l’un des 5 arrondissements de New York, dans le sud-est de Ny, aux États-Unis, coextensif à l’état du Bronx, formé en 1912. Le Bronx est le plus septentrional des arrondissements de la ville. Il peut être séparé de Manhattan (au sud et à l’ouest) du filtre Harlem River et il est en outre bordé par la région de Westchester (au nord), le Hudson Stream (à l’ouest), la Eastern Side River (au sud), et Long Island Audio (côté est). Le Bronx, vraiment le seul quartier du continent, est associé à Manhattan par des dizaines de ponts et tunnels ferroviaires et également au Queens par les ponts Robert F. Kennedy (anciennement Triborough), Bronx-Whitestone et Throgs Neck. Le site Web a été nommé Keskeskeck par les Indiens qui l’ont commercialisé en 1639 à la Compagnie néerlandaise des Indes occidentales. En 1641, Jonas Bronck, un scandinave, acquiert 500 acres (200 hectares). Peu après, des dissidents spirituels et des colons de la Nouvelle-Grande-Bretagne y ont été transférés, pénétrant sur le territoire néerlandais. L’arrondissement faisait partie de l’État de Westchester jusqu’en 1898, au cas où il serait incorporé dans la ville de New York. Même si le Bronx est principalement résidentiel, la majeure partie de son front de mer (plus de 80 ml [130 km]) est utilisée pour les transports, les environnements industriels et l’industrie (textiles, produits alimentaires, appareils et documents). Les établissements d’enseignement de l’arrondissement comprennent l’Université Fordham (1841); École de Manhattan (1853); Lehman College ou université (1968), un département de la City University of the latest York; ainsi que l’Université Albert Einstein de médication de l’Université Yeshiva. Le Bronx Park, voyage entreprise New York le New York Zoological Backyards et la Yankee Arena (résidence de votre équipe de baseball des Yankees de New York) se trouvent dans l’arrondissement. Le Bronx est peut-être le quartier le plus au nord et (à l’exception d’un petit ruban de Manhattan) le seul élément de New York sur le continent. Il a été initialement résolu par les agriculteurs et est resté rural pendant des siècles. Au début, lié à Manhattan uniquement par le pont du roi sur tout le ruisseau Spuyten Duyvil, c’était absolument l’image de beaucoup de bouleversements pendant la révolution américaine, mais après il était devenu l’endroit où des riches en politique et des marchands fondaient des propriétés d’été. À l’intérieur de la fin des années 1800, c’était absolument l’endroit idéal pour trouver une piste de course dans laquelle les Belmont Stakes étaient effectivement exploités jusqu’en 1889. Des chemins de fer, des ponts supplémentaires et le commerce liaient lentement le Bronx à la ville réduite, et en 1874, les villes de Morrisania, West Farms et Kingsbridge ont été annexés par Manhattan. Des contours ferroviaires surélevés ont rapidement accédé à deux nouveaux quartiers de votre métropole, et d’importantes zones de loisirs ont été approuvées; l’arrondissement actuel, d’une superficie de 42 kilomètres carrés (109 kilomètres carrés), demeure un quart du parc. Lorsque le territoire supplémentaire de votre Bronx a été inclus avec Ny dans la consolidation de dettes de 1898, l’arrondissement actuel est devenu. Avant 1910, les lignes faciales du métro se frayaient un chemin vers le nord pour faciliter l’augmentation de la population dans les premières terres agricoles. Dès que la région du Bronx a été créée en 1914, elle a reçu d’énormes catégories d’Italiens, de Juifs, d’Irlandais et d’Arméniens. Plusieurs ont identifié l’accent mis sur les emplois publics, comme ceux qui ont développé des systèmes de parc, le zoo du Bronx, le dernier jardin botanique de York, ou peut-être le réservoir Jerome Park your car. D’autres ont travaillé autour des terrains du centre-ville de l’Université de New York, qui abrite initialement le couloir de reconnaissance du pays (pour les excellents Américains), élargi le système de train ou créé la Yankee Arena (1923), la maison que le conte de baseball Babe Ruth aurait construit. Fordham Road est devenu une route d’achat importante et le Grand Concourse a gagné la faveur comme l’une des transactions les plus prestigieuses de la ville. L’arrondissement conserve la meilleure quantité de propriétés Art Déco au monde.
L’économie est sensible face à l’épidémie
Il y a une indication épinglée pour la porte du jardin de Pékin, un bistrot chic dans la région centrale des entreprises de Hong Kong, ainsi qu’un lieu bien connu pour la fermeture des repas et des rassemblements d’avocats et financiers opérant à proximité: «Fermeture temporaire découvrir … Nous avons a maintenant obtenu une étude selon laquelle il est confirmé que les membres de notre personnel sont contaminés par le coronavirus innovant. » Les magasins luxueux entourant le bistro sont vides; de nombreux employés de bureau qui, lorsqu’ils ont investi leurs heures de repas en achetant ici, ont déjà reçu l’ordre de travailler chez eux dans un avenir proche. Pendant des années, les banquiers, les acheteurs et les professionnels du droit ont afflué vers les centres financiers asiatiques pour participer à une croissance provoquée par le développement économique rapide de la Chine et l’ouverture de ses marchés financiers. Maintenant, alors que les organismes gouvernementaux se battent pour inclure l’épidémie du nouveau virus mortel et recouvrer l’assurance publique ouverte, la préoccupation de savoir si la Chine peut répondre aux attentes des personnes qui ont attaché leur fortune à elle se profile plus que jamais. Les pessimistes disent que la situation peut être tout à fait un moteur d’une défaillance attendue depuis longtemps des marchés financiers plus qu’endettés du pays – un scénario extrême selon lequel les régulateurs chinois ont pu arrêter maintes et maintes fois, même à travers les crises de la dette personnelle qui ont entraîné les États-Unis états et l’union européenne en 2008 et 2012. Entre observateurs asiatiques de longue date, l’épidémie ravive un débat plus nuancé sur le fait que les étrangers aient surestimé la durabilité économique du pays ainsi que l’équilibre gouvernemental du jugement Célébration communiste. Pour les professionnels de l’investissement, les préoccupations instantanées ont tendance à être plus banales: qu’est-ce que cela signifie précisément pour les conférences clients, les transactions et leur travail? «Personne en particulier ne voudrait aller à Hong Kong», affirme Thomas Wong, ancien directeur des études et des ventes de Hong Kong et de la Chine chez Credit Rating Suisse Team AG, selon les acheteurs mondiaux. Wong dirige maintenant son propre compte de couverture dépendant de Hong Kong, Optimas Money. L’organisation a demandé à presque tous ses 23 employés de travailler à votre domicile. Juste avant que Covid-19 ne commence à déclarer la vie, le climat économique de la Chine semblait devenir sur des bases de plus en plus instables. En partie à cause du stress de l’industrie en utilisant les États-Unis, les articles bruts des ménages ont officiellement augmenté de 6,1% en 2019, un rythme que la plupart des pays créés accueilleraient favorablement mais qui a démontré la croissance la plus faible de la Chine en près de trois décennies. Les défaillances du marché des relations résidentielles en Chine, dès qu’elles sont rares, ont remporté plus de 150 succès au cours de la dernière année, détruisant l’histoire de 2018 et suscitant l’inquiétude que la recherche de croissance de la Chine se fasse aux dépens de la stabilité monétaire. L’année dernière, les régulateurs ont saisi l’institution financière de Baoshang, la toute première prise de contrôle conditionnelle d’un prêteur en Extrême-Orient en environ deux ans. Pékin a tenté de ralentir la frénésie de crédit de l’entreprise, mais de tels efforts vont probablement être interrompus car le pays se concentre sur l’acquisition par le biais d’une épidémie qui a coûté la vie à plus de 1 110 personnes, selon les chiffres officiels. Les entreprises sont fermées afin de contenir la propagation du virus pendant les vacances prolongées de l’année du nouveau calendrier lunaire. Au Hubei, épicentre de l’épidémie et région industrielle clé, des centaines de milliers de personnes continuent d’être en situation de fermeture.
Du vin coûteux, mais bénéfique
J’ai découvert de bons vins. Et j’aime vraiment les vins. Et j’ai donc décidé de parler de mes découvertes avec vous. Ce n’est pas seulement des conteneurs à gros billets en Bourgogne – vous seriez étonné de la quantité de boissons au vin incorporant une potable avec de la valeur, déclare Adam Lechmere Ces 30 jours voient la sortie de votre rétro Bourgogne 2014, ainsi que les boissons au vin peuvent être une satisfaction , cours d’œnologie principalement en raison de l’excellence fulgurante des blancs. Alors que les rouges peuvent être charmants – classiques, doux et nouveaux – ces boissons au vin, de Chablis à Mâcon, sont opulentes, délicieuses et saines par un niveau d’acidité d’acier. Chablis, l’avant-poste du nord de la région, produit un vin de haute intensité vitaminique par lequel les fruits frais effectuent généralement un deuxième violon à la construction. En 2014, la météo a particulièrement favorisé ses blancs. Un été humide et frais a permis à une grande acidité de se développer dans les raisins, puis un beau mois de septembre s’est conclu en douceur de la maturation. L’effet? Niveau d’acidité serré comme étant une corde de guitare acoustique et des fruits attrayants, même chauds. Un mélange attrayant. Chablis peut être difficile, cependant, avec les vins Huge Cru et Top Cru transportant des coûts importants, et les fabricants de grandes étiquettes dans la finition moins chère libérant souvent des articles minces. Mais lorsque vous achetez méticuleusement, vous pouvez trouver des pierres précieuses, par exemple les grands crus du domaine Chanson – son Chablis Montée de Tonnerre fournit un crescendo de fruits mielleux et une acidité alléchante et est disponible plus tard chez Mentzendorff. Oddbins a un Chablis unique fabriqué pour eux par Samuel Billaud, fils d’un vigneron vétéran. Le Jules Billaud (listé ci-dessous) est entièrement non boisé avec une acidité et une qualité de rapière. Les 2014 sont généralement en vente ce mois-ci, mais certains vendeurs auront toujours les 2013, qui valent certainement le coup. Les points sont plus poussés plus au sud, depuis les boissons au vin des petites villes comme le miel et la citronnelle Domaine Perraud Mâcon-Towns à environ 15 £, jusqu’à l’impressionnant (et plus cher) Les Cailleret Top Cru de Puligny-Montrachet , dont les pistes de ski calcaire sont considérées comme générant la plus grande manifestation du chardonnay au monde. Le de Montille est issu des communes renommées de la Côte de Beaune, et coûte plus de 80 £ le pot. Mais laissez tomber un certain nombre de niveaux et vous pouvez Oncle Vincent d’Olivier Leflaive (énuméré ci-dessous), au stade de base de la Bourgogne mais des vignobles à un jet de pierre de Puligny. En ce qui concerne les rouges, vous ne trouverez pas les 2014 au moins par an, donc je me concentre sur les millésimes accessibles. Je me suis retrouvé particulièrement pris en compte avec les vins de Nara Eyre, une ancienne coiffeuse melburnienne venue en Bourgogne en 1998. Eyre loue des parcelles de vigne et vinifie dans un chai loué. Elle préfère acquérir de superbes raisins d’appellations exaltées plutôt que de se mettre en faillite en achetant des raisins Fantastic Cru. Son Gevrey-Chambertin basique est vraiment incroyablement vino. À pratiquement 50 £ par paquet, ce n’est pas abordable, mais il s’agit d’une appellation qui, au niveau de Lavish Cru, peut coûter très cher cinq ou dix périodes. Dans le cas où vous sélectionnez votre producteur avec soin, des boissons au vin exceptionnelles sont disponibles en dehors des merveilleuses appellations de la Côte de Nuits et de la Côte de Beaune. Plus au sud, en Côte Chalonnaise, la commune de Mercurey est réputée pour ses grands rouges profonds – voir le Domaine Marguerite Dupasquier sous. Et je vous invite à regarder le meilleur cru des Puillets du Château de Santenay (25 £), qui commence avec des cerises mûres de couleur rougeâtre et se termine en utilisant un grand nettoyage de jus assez sucrés.
L’embargo économique fait du mal au Qatar
Cela fait maintenant presque deux ans qu’une coalition de pays arabes a imposé un embargo économique mal dirigé au Qatar. Le public (Bahreïn, l’Egypte, l’Arabie saoudite et les Émirats arabes unis) a déclaré qu’il pénalisait cet émirat, un carburant unique en raison de ses liens avec l’Iran et les Frères musulmans, mais il est largement perçu dans le cadre d’une rivalité plus substantielle pour la prééminence. dans les affaires arabes. En conclusion, il devrait constituer une priorité absolue pour Leader Trump. Parmi les nombreuses divisions de votre monde arabe, aucune n’est plus destructrice pour les passions américaines. Les objectifs du groupe saoudien n’ont pas été atteints. Par ailleurs, le Qatar continue de devenir de plus en plus dépendant de l’Iran, tandis que le climat économique a rapidement résisté à l’embargo. Entre-temps, le différend met les alliés américains Koweït et Oman dans une position délicate. Établissez des relations solides avec le Qatar et entretenez des liens prudents avec l’Iran, suffisamment proches pour menacer leur sécurité. Mais aucun des deux ne peut payer pour contrarier l’Arabie saoudite, les États-Unis les plus puissants de la région. Plus important encore pour Trump, l’impasse fait déjà obstacle à son plan plus large du côté oriental de la section médiane, en particulier à sa campagne de marketing à pression maximale contre l’Iran. Pour faire face efficacement à l’Iran et à ses mandataires, l’Arabe suggère de s’unir juste derrière les États-Unis. Au lieu de cela, les États-Unis se retrouvent seuls au centre d’une discorde arabe interne: lorsque l’Arabie saoudite est son principal allié dans la région, le Qatar La base d’oxygène Udeid, devant le siège du US Core Order, est nécessaire pour maintenir la pression sur l’Iran. La fracture a également handicapé les efforts de Trump pour créer une « OTAN arabe » à garder en opposition à la création de méfaits par l’Iran. La résolution de la querelle est donc vitale, ainsi que celle de You.S. est définitivement le médiateur naturel. Cependant, après quelques passes précédentes, la direction de Trump a largement abandonné ses efforts d’intercession. Anthony Zinni, l’envoyé spécial chargé de la fonction, a démissionné plus tôt cette année et n’a pas eu beaucoup de contrôle à Doha et à Téhéran, ni beaucoup d’aide à Washington. Il n’a pas été remplacé. Trump devrait maintenant redoubler de temps et d’efforts. Il a besoin de conditionner – si possible, immédiatement à l’émir Qatari ainsi qu’au roi d’Arabie saoudite – que la conclusion de la scission est vraiment un objectif. Il doit nommer un envoyé chargé de déterminer l’emplacement de Zinni. Et il devrait convaincre les pays qui ont sanctionné d’abandonner la liste maximaliste et délibérément offensive de leurs besoins envers le Qatar. Les Qataris, pour leur composante, devraient offrir une véritable assurance qu’ils ne permettront pas que les relations avec l’Iran portent atteinte à leurs voisins.
La Turquie s’étend militairement sur les Kurdes
La poussée aérienne de la Turquie a mené l’une de ses plus grandes frappes aériennes contre les séparatistes kurdes dans le nord de l’Iraq, dans le cadre d’une démonstration de services militaires, ce qui pourrait bien coïncider avec son implication croissante dans les questions régionales. De nombreux avions de combat turcs, des drones armés, des avions de ravitaillement en vol et des liaisons aériennes ont été envoyés depuis les bases du pays pour participer à des grèves de nuit en opposition aux 81 cachettes utilisées par la fête des travailleurs du Kurdistan ou PKK, a expliqué lundi le ministère de la Sauvegarde. . Il a reconnu l’offensive comme une riposte aux récents épisodes militants autour de l’armée. L’utilisation inhabituelle d’un certain nombre d’avions et de drones dans le haut de l’Irak a signalé la préparation de la force aérienne turque à se comporter au-delà des frontières du pays – et n’a été achevée que deux fois après que les services militaires ont exécuté une aura et un exercice naval à l’intérieur de la Méditerranée qui ont atteint ce niveau. jusqu’en Libye. Sous le président Recep Tayyip Erdogan, Poultry a accru son empreinte sur les forces armées dans la région dans le but de protéger ses goûts et ses aversions observés. Ses actions ont compliqué les relations avec la Russie et l’Iran, qui ont peut-être soutenu des bords opposés dans le conflit civil syrien, ainsi qu’avec Chypre et la Grèce, au-delà de la lutte contre les promesses de ressources normales en Méditerranée. L’augmentation de la contribution de la Turquie en Libye a récemment resserré ses liens avec la Fédération de Russie, en raison de son aide aux efforts rivaux. Dans ce contexte, les officiers supérieurs russes ont reporté un voyage à Ankara avec la onzième heure le week-end. Le ministre iranien des Outre-mer, Javad Zarif, devait tenir des discussions avec son équivalent turc Mevlut Cavusoglu à Istanbul lundi et signaler un contrat de coopération non spécifié. La volaille a toujours exhorté Téhéran à dire oui aux procédures d’articulation contre les aspects du PKK à l’intérieur de l’Iran. La volaille a accru son stress chez les militants kurdes peu de temps après que les causes kurdes associées au PKK ont obtenu le soutien des États-Unis en Syrie, où ils ont mené la campagne pour mettre en déroute la condition islamique. La préhistoire des Kurdes est mal connue, mais leurs ancêtres habitent exactement le même endroit de montagne depuis des millénaires. Les archives des premiers empires de Mésopotamie contiennent des références personnelles répétées aux tribus montagnardes avec des titres similaires à «Kurdes». Les Kardouchoi dont l’historien grec ancien Xénophon parle dans Anabasis (ils ont infecté les «Dix mille» à proximité de Zakhu moderne, en Irak, en 401 avant notre ère) auraient pu être kurdes, cependant, de nombreux chercheurs remettent en question cette affirmation. Le nom Kurde pourrait être daté avec certitude à l’époque de la conversion des tribus à l’islam à partir du 7e siècle de notre ère. La plupart des Kurdes sont des musulmans sunnites, et parmi eux, beaucoup pratiquent le soufisme et d’autres sectes magiques. Même avec leur travail de longue date dans une région distincte du monde, les Kurdes n’ont jamais atteint le statut de condition des États-Unis. Leurs antécédents d’expertise militaire les ont rendus très demandés comme mercenaires dans de nombreuses armées. Le sultan Saladin, plus connu du monde civilisé pour ses exploits au cours des croisades, incarne la réputation militaire kurde.
Faire de l’optimisation pour internet
La rédaction d’articles pour les objectifs de l’entreprise est maintenant un moyen populaire de convertir les visiteurs en clients et de les orienter vers votre site. En employant quelqu’un pour écrire vos messages à votre place, même pour ceux qui n’ont aucune compétence en tant qu’agence Web, vous pouvez néanmoins profiter des avantages de cet événement. Pour toute entreprise en ligne, le marketing d’article, les entrées et le livre sont d’une importance capitale et deviennent de plus en plus simples à réaliser.
Les sites de publication tels que celui-ci 1 constituent un élément inestimable du problème. Néanmoins, vous pouvez vous arrêter sur votre route au cas où vos publications ne sont pas bien composées, si elles sont composées ou si elles sont remplies de charabia, cela n’a aucun sens et n’a aucune intention ou voie réelle. Les erreurs les plus courantes sont les suivantes:
Ils n’utilisent pas réellement les chances publicitaires de Search Engine Optimization. Tout le monde comprend que l’optimisation des moteurs de recherche et la promotion d’articles créent des hyperliens vers votre site Web. Mais la majorité des utilisateurs ne comprennent pas qu’ils recevront en outre un rang plus élevé dans les demandes de renseignements sur les moteurs de recherche Internet, ce qui créera plus de visiteurs sur votre site Web. C’est un grand groupe dont on peut profiter.
Ne pas trop faire mot clé dans vos messages. Avoir exactement le même terme ou la même expression semble encore et encore peut devenir un peu ennuyeux et empêcher le mouvement de la poste de causer peu de personnes le produisant à la fin où les hyperliens sont généralement trouvés.
En parlant de liens hypertextes, ne créez pas le message relatif aux liens hypertextes. Vous devez fournir des informations précieuses, netlinking instructives et intrigantes. Votre publication pourrait être choisie par des sociétés de publication qui recherchent des articles de qualité supérieure en raison de leur site Web ou de leur blog, ce qui entraîne également une plus grande publicité pour votre site Web. Instructif et plus intriguant, plus de personnes reviendraient étudier vos publications, ce qui augmenterait les chances de points de vue de sites Web.
Publier des messages qui ne suivent pas les instructions. Les sites Web de publication ne prennent tout simplement aucune publication. Chacune de celles-ci comporte des instructions uniques que vous devez prendre en compte et suivre lorsque vous définissez votre publication conjointement pour pouvoir y accéder. Conservez un message de qualité sur leur site Web et définissez des règles qui vous aideront à créer un poste de qualité.
Les articles de qualité sont des articles qui ont un excellent contenu en rapport avec le marché de votre organisation. Composez ce que vous devez faire de manière instructive et intriguante tout en restant dans les instructions du site. Vous pouvez également posséder un message de qualité qui attire le public et qui suscite leur curiosité au point de cliquer sur l’hyperlien pour le prendre tout simplement. site Internet.
Ne sous-estimez jamais la force d’un article bien écrit, instructif et intriguant. Cet article peut être publié par les autres sur leur site web à cause de leurs visiteurs. Le résultat final pourrait être davantage de publicité pour votre site Web et votre entreprise. Restez donc dans les règles afin d’aider votre probabilité d’acceptation.
Brèves publications avec un contenu médiocre. La durée maximale pour un coup de pouce rapide à accumuler dans votre propre lien hypertexte est comprise entre 500 et 750 phrases, contrairement au message car il est plutôt long. Assez long pour fournir d’excellents conseils, mais assez rapide pour que vous ne laissiez peut-être pas tomber la procédure. La majorité d’entre nous a une durée d’attention incroyablement courte, mais elle est aussi plus courte et agréable, plus haute.
Composez en fonction de ce qui se passe sur le marché de votre organisation en ce moment. N’utilisez pas les informations de l’autre jour. Ce qui fait chaud aujourd’hui, ce n’est pas demain et les ajustements du globe électronique rapidement. Restez ensemble avec les grandes histoires et les tendances.
N’utilisez pas de mots ou de termes relatifs au produit et non-sens pour charger la zone. Voici des exemples de ces termes: en employant une phrase plusieurs fois, plusieurs fois, plusieurs fois, donc à l’extérieur. Et quelques autres mots ou termes qui ne sont vraiment pas essentiels pour faire de votre scène.
Peut-être que si vous ne conservez pas la raison pour laquelle vous composez cet article, vous l’encouragez.
Chaque fois que vous composez un article, rappelez-vous les raisons pour lesquelles vous souhaitez l’encourager. Il s’agit d’un segment de votre propre plan de jeu de référencement qui consiste à commercialiser le nom de votre entreprise, à définir exactement le pourquoi de l’utilisation de vos produits ou solutions, et à créer des prospects.
Dites au public et l’auteur de l’article sera de faire tous les problèmes. Suscitez la curiosité grâce aux informations et aux dernières nouvelles de votre spécialité pour obtenir les gains marketing que peut apporter un poste formidable.
Vos messages devraient comporter cinq points que vous ne devriez jamais négliger. Un grand nombre de sites de haut niveau ont d’excellents articles publiés sur le site www et sur leur site web. C’est une partie de ce groupe de marketing formidable. Les messages entraînent plus de visiteurs. Plus de trafic contribue à un meilleur positionnement dans les moteurs de recherche Internet tels que Google et ainsi de suite.
Ce n’est pas plus ou moins mesure cependant. La qualité est vraiment plus importante. Vous serez en mesure de le charger avec beaucoup de pages Web de corbeilles dont personne ne se lasse d’envie d’étudier et vous pouvez également le charger avec cinq pages Web de merveilleux articles, ce qui est intriguant et, au fur et à mesure que de nouveaux sujets sont ajoutés, les individus reviennent pour l’étudier.
Voici cinq points pour vous aider à composer vos articles. Les problèmes que les publications doivent avoir pour être productifs et vous permettre d’encourager votre site Web.
* Mots clés et expressions clés Vous voulez constamment que vos propres messages soient composés autour du mot clé et des phrases clés. Le mot clé aider ceux qui recherchent les informations que vous fournissez localisez votre message. Les mots-clés et mot-clé sont ce que vous allez taper dans un moteur de recherche Internet ou un champ de recherche pour trouver les informations que vous souhaitez connaître.
Le mot clé que vous utilisez est le point d’émarketing de votre site Web. Ensuite, la formation de colliers est un mot génial pour vous, si vous possédez un site proposant des colliers de formation. 2 de votre mot clé pourrait être collier et chiot. Vous pouvez ajouter des phrases supplémentaires comprenant les noms de marques que vous commercialisez, les dimensions du col ainsi que les nuances.
Améliorer les soins aux patients
C’est un sujet complexe. D’une part, il y a un nombre inquiétant de médecins qui s’accrochent à des idées dépassées. Je me souviens d’avoir lu une enquête il y a une dizaine d’années qui disait qu’un tiers des gastro-entérologues croyaient toujours que les ulcères étaient causés par l’alimentation et le stress, pas par les bactéries. En même temps, beaucoup de pratiques existantes ne sont pas fondées sur des preuves. Un de mes collègues qui a été formé comme ingénieur biomédical et a travaillé au NIH dit que la médecine est un art médiéval. Et comme Lambert l’a documenté, les médecins américains aiment trop traiter. Mais le revers de la médaille est que de nombreux HMO et PPO utilisent les directives cliniques comme un moyen de contrôler les coûts, alors qu’elles représentent souvent une approche unique qui peut être erronée pour un certain nombre de patients en particulier. Par Charles Manski, professeur au conseil d’administration en économie, Northwestern University. Publié à l’origine sur VoxEU Dans le traitement médical, on suppose que l’adhésion aux directives de pratique clinique est toujours préférable à la prise de décision clinique décentralisée, mais aucune analyse du bien-être ne soutient cette croyance. Cette colonne fait valoir qu’il serait préférable de traiter le jugement clinique comme un problème de prise de décision dans l’incertitude. Dans ce cas, il n’y aurait aucun moyen optimal de prendre des décisions, mais il existe des moyens raisonnables avec des propriétés de bien-être bien comprises. L’orientation des cliniciens sur les soins aux patients est de plus en plus institutionnalisée par le biais de lignes directrices de pratique clinique (GPC). Les dictionnaires définissent une directive comme une suggestion de comportement, mais les cliniciens sont fortement incités à se conformer à ces directives lors de leur publication, ce qui rend leur adhésion presque obligatoire. Le régime d’assurance maladie d’un patient peut exiger l’adhésion comme condition de remboursement du coût du traitement. L’adhésion peut également être utilisée comme preuve de diligence raisonnable pour défendre une réclamation pour faute professionnelle. La littérature médicale contient de nombreux commentaires exhortant les cliniciens à respecter les directives. Ils soutiennent que les développeurs de CPG ont une meilleure connaissance de la réponse au traitement que les cliniciens. Comme le déclare l’Institute of Medicine (2011, p. 26)): Les GPC fiables ont le potentiel de réduire les variations de pratique inappropriées. » Des déclarations comme celle-ci démontrent la croyance répandue que l’adhésion aux lignes directrices est socialement préférable à la prise de décision clinique décentralisée. Pourtant, aucune analyse du bien-être ne soutient cette croyance. Il y a deux raisons pour lesquelles les soins aux patients qui adhèrent aux directives peuvent différer des soins fournis par les cliniciens: Les concepteurs de lignes directrices peuvent différer des cliniciens dans leur capacité à prédire comment les décisions affectent les résultats des patients; ou Les concepteurs de lignes directrices et les cliniciens peuvent différer dans la façon dont ils évaluent les résultats pour les patients. La comparaison du bien-être nécessite la prise en compte des deux facteurs. Dans des travaux récents (Manski 2017), je considère à quel point la capacité limitée à évaluer le risque de maladie des patients et à prédire la réponse au traitement peut affecter le bien-être que l’adhésion aux directives ou à la pratique clinique décentralisée permet. Soins personnalisés optimaux en supposant des attentes rationnelles Pour fournir une base de référence, je considère un cadre idéalisé étudié par des économistes médicaux tels que Phelps et Mushlin (1988). Ces études supposent qu’un clinicien fait des évaluations probabilistes et des prévisions de risque probables de la réponse au traitement conditionnelles à toutes les covariables observées chez les patients. Autrement dit, ils ont des attentes rationnelles. Les études supposent que l’objectif est de maximiser l’utilité attendue d’un patient. Dans ce contexte, l’analyse des soins personnalisés optimaux montre que l’adhésion à un GPC ne peut pas surpasser la pratique décentralisée et peut être moins performante. Si un GPC conditionne ses recommandations à toutes les covariables de patients observées par les cliniciens, il ne peut pas faire mieux que reproduire les décisions cliniques. Si le CPG soumet les recommandations à un sous-ensemble des covariables cliniquement observables, comme c’est généralement le cas, l’adhésion au CPG peut entraîner un bien-être inférieur car la directive ne personnalise pas les soins aux patients. Ainsi, si les cliniciens ont des attentes rationnelles, il n’y a pas d’argument d’information pour adhérer aux GPC. L’infériorité de l’adhésion aux GPC tient parce que le problème de l’optimisation des soins a une solution simple. Les patients doivent être divisés en groupes ayant les mêmes covariables observées. Tous les patients d’un groupe doivent recevoir les soins produisant la plus grande utilité attendue au sein du groupe. L’utilité maximale attendue augmente à mesure que l’on observe plus de covariables de patients. Traitement avec jugement clinique imparfait S’il était raisonnable de supposer que les cliniciens avaient des attentes rationnelles, il n’y aurait aucun argument utilitaire pour développer des GPC. Cependant, la recherche psychologique empirique a conclu que les prédictions fondées sur des preuves surpassent systématiquement le jugement clinique, même lorsque le jugement clinique utilise des covariables supplémentaires comme prédicteurs. Un article de revue influent de Dawes et al. (1989, p.1668) distinguent prédiction statistique et jugement clinique: Dans la méthode clinique, le décideur combine ou traite des informations dans sa tête. Dans la méthode actuarielle ou statistique, le juge humain est éliminé et les conclusions reposent uniquement sur des relations empiriquement établies entre les données et la condition ou l’événement d’intérêt. » En comparant les deux, même lorsqu’un clinicien observe des covariables de patients non utilisées dans les prévisions statistiques disponibles, il a mis en garde contre l’utilisation du jugement clinique pour prédire le risque de maladie ou la réponse au traitement (p.1670): Le clinicien pourrait-il atteindre la supériorité s’il avait un avantage informationnel? … La recherche portant sur cette question a donné des résultats cohérents… Même lorsqu’il a un avantage informationnel, le juge clinique ne parvient toujours pas à dépasser la méthode actuarielle; en fait, l’accès à des informations supplémentaires ne fait souvent rien pour combler l’écart entre les deux méthodes. » La recherche en psychologie a remis en question le réalisme de supposer que les cliniciens ont des attentes rationnelles, mais cela n’impliquait pas en soi que l’adhésion aux GPC apporterait un bien-être supérieur à la prise de décision fondée sur le jugement clinique. Un problème est que la littérature psychologique n’a pas abordé tous les aspects liés au bien-être des décisions cliniques. Les psychologues ont étudié l’exactitude des évaluations des risques faites par les prédicteurs statistiques et par les cliniciens, mais ils n’ont pas fait d’études similaires sur l’exactitude des évaluations des préférences des patients par rapport aux résultats de santé. De même, la recherche psychologique a rarement examiné l’exactitude des évaluations probabilistes des risques. Il était plus courant d’évaluer l’exactitude des prévisions ponctuelles. L’étude de la relation logique entre les prévisions probabilistes et ponctuelles montre que les données sur ces dernières donnent tout au plus de larges limites sur les premières. Compte tenu de ces problèmes et d’autres, nous ne pouvons pas conclure qu’un jugement clinique imparfait rend l’adhésion aux GPC supérieure à la prise de décision décentralisée. Les résultats de la recherche psychologique impliquent seulement que la comparaison du bien-être est un choix délicat entre les systèmes alternatifs de second rang pour les soins aux patients. L’adhésion aux CPG peut être inférieure dans la mesure où les CPG conditionnent moins de covariables de patients que les cliniciens, mais elle peut être supérieure dans la mesure où un jugement clinique imparfait donne des décisions sous-optimales. le compromis précis dépend du contexte. Pratiques méthodologiques discutables en médecine factuelle La littérature psychologique a remis en question le jugement des cliniciens, mais elle n’a pas remis en question l’exactitude des prédictions utilisées dans l’élaboration de lignes directrices fondées sur des preuves. Les prévisions sont fondées sur des preuves, mais cela ne signifie pas qu’elles utilisent efficacement les preuves. Des pratiques méthodologiques douteuses ont longtemps affaibli la recherche sur les résultats pour la santé et ont peut-être également affecté l’élaboration de lignes directrices. Cela complique encore une comparaison de l’adhésion aux directives de la pratique décentralisée. Une pratique douteuse serait l’extrapolation des résultats des essais randomisés aux décisions cliniques. Les développeurs de lignes directrices utilisent des données d’essai pour prédire la réponse au traitement chaque fois que ces données sont disponibles. Les essais sont attrayants car, étant donné la taille suffisante de l’échantillon et l’observation complète des résultats, ils fournissent des résultats crédibles sur la réponse au traitement dans la population étudiée. Il peut cependant être difficile d’extrapoler à partir de ces résultats. L’extrapolation délibérée suppose généralement que la réponse au traitement qui se produirait en pratique de la même manière que dans les essais. Ce n’est peut-être pas vrai. Les populations étudiées diffèrent généralement des populations de patients. Les traitements expérimentaux diffèrent des traitements utilisés dans la pratique. Les résultats de substitution mesurés dans les essais diffèrent des résultats d’intérêt pour la santé. L’utilisation de tests d’hypothèse pour comparer les traitements est également discutable. Une procédure courante lorsque l’on compare deux traitements consiste à considérer l’un comme le statu quo et l’autre comme une innovation. L’hypothèse nulle habituelle serait que l’innovation n’était pas meilleure que le statu quo, et l’alternative serait que l’innovation était meilleure. Si l’hypothèse nulle n’est pas rejetée, les lignes directrices recommandent que le statu quo soit utilisé dans la pratique. Si le nul est rejeté, l’innovation devient le traitement de choix. La convention a consisté à fixer la probabilité de rejeter l’hypothèse nulle lorsqu’elle est correcte (erreur de type I) et à choisir la taille de l’échantillon pour fixer la probabilité de rejeter l’hypothèse alternative lorsqu’elle est correcte (erreur de type II). Manski et Tetenov (2016) ont observé que les tests d’hypothèse peuvent donner des résultats insatisfaisants pour les décisions cliniques pour plusieurs raisons. Ceux-ci inclus: Utilisation de probabilités d’erreur conventionnelles: Il a été standard de fixer la probabilité d’erreur de type I à 5% et d’erreur de type II à 10-20%, mais la théorie des tests d’hypothèse ne donne aucune justification pour l’utilisation de ces probabilités d’erreur. Il n’y a aucune raison pour qu’un clinicien soucieux du bien-être des patients fasse des choix de traitement qui ont une probabilité beaucoup plus élevée de type II que d’erreur de type I. Inattention à l’ampleur des pertes lorsque des erreurs se produisent: Un clinicien doit se préoccuper davantage que des probabilités d’erreur. Il ou elle devrait se soucier de l’ampleur des pertes de bien-être des patients en cas d’erreurs. Une probabilité d’erreur donnée devrait être moins acceptable lorsque la différence de bien-être entre les traitements est plus grande, mais la théorie des tests d’hypothèse ne prendrait pas cela en compte. Limitation aux milieux avec deux traitements: un clinicien choisit souvent parmi plusieurs traitements, et de nombreux essais cliniques comparent plus de deux traitements. Pourtant, la théorie standard des tests d’hypothèses n’envisage que le choix entre deux traitements. Les statisticiens ont eu du mal à l’étendre pour traiter une comparaison de plusieurs traitements. Faire mieux La recherche factuelle peut éclairer les soins aux patients plus efficacement qu’elle ne le fait actuellement. Les études devraient quantifier la façon dont les problèmes d’identification et l’imprécision statistique affectent conjointement la faisabilité de faire des prévisions crédibles des résultats pour la santé. L’identification est généralement le problème dominant. Reconnaissant que la connaissance de la réponse au traitement est incomplète, je recommande de considérer formellement les soins aux patients comme un problème de prise de décision dans l’incertitude. Il n’existe aucun moyen optimal de prendre des décisions dans l’incertitude, mais il existe des moyens raisonnables avec des propriétés de bien-être bien comprises. Il s’agit notamment de la maximisation du bien-être subjectif attendu, du critère maximin et du critère minimax-regret. Il existe un précédent pour la reconnaissance verbale de l’incertitude dans la littérature sur la prise de décision médicale. Par exemple, Institute of Medicine (2011 p.33) a attiré l’attention sur l’affirmation du groupe de travail sur la médecine factuelle: Les cliniciens doivent accepter l’incertitude et l’idée que les décisions cliniques sont souvent prises avec une connaissance limitée de leur véritable impact. » Cependant, la reconnaissance verbale de l’incertitude n’a pas conduit les concepteurs de lignes directrices à examiner formellement les soins aux patients comme un problème de prise de décision dans l’incertitude. Je trouve cela surprenant. La recherche médicale utilise beaucoup la science biologique, la technologie et les méthodes statistiques quantitatives. Pourquoi alors le développement de CPG ne devrait-il reconnaître l’incertitude que verbalement? Une analyse formelle des soins aux patients en situation d’incertitude a beaucoup à apporter à l’élaboration de lignes directrices et à la prise de décisions par les cliniciens. Article intéressant et quelques clarifications: Les psychologues ont étudié l’exactitude des évaluations des risques faites par les prédicteurs statistiques et par les cliniciens, mais ils n’ont pas fait d’études similaires sur l’exactitude des évaluations des préférences des patients par rapport aux résultats de santé. C’est vrai, mais les économistes de la santé l’ont fait Et ils ont été tellement effrayés par les résultats que certains (Dolan) ont quitté le terrain pour faire autre chose. Cet exemple particulier est que, tandis que la population générale considère que la douleur extrême «est pire que la dépression / anxiété extrême», les membres de la population qui les ont vécus les ont tous les deux inversés. Ce qui a de profondes implications pour les valeurs britanniques attribuées aux résultats de santé. Bien sûr, d’autres pays pourraient faire les choses de différentes manières et ce n’est PAS une attaque voilée contre ce que les États-Unis pourraient faire si un seul payeur se mettait sur le terrain. Cela ne fait qu’ajouter à l’avertissement dans le document sur la façon de le faire. Ce qui conduit à un deuxième avertissement que je ferais – des moyennes.
Percevoir le nord de Cape Town depuis les airs
J’ai eu besoin d’une des meilleures expériences de vol assez récemment une fois que j’ai fait un vol en hélicoptère au-dessus de Cape City. Suh une fantastique journée de travail. Et Cape City est juste une région merveilleuse. Après la carrière de votre Cap au Royaume-Uni en 1806, une circulation régulière d’immigrants juifs est originaire des principaux pays d’Europe et d’Angleterre, puis, à plus grande échelle, d’Europe de l’Est. Depuis la plus ancienne communauté locale juive d’Afrique australe, la vie communautaire préparée du Cap a offert la routine pour la croissance future des Juifs d’Afrique australe. La congrégation hébraïque de la communauté du Cap, initiale en Afrique du Sud, remonte à 1841. La 1ère synagogue, qui continue d’apparaître, était interne à 1849. Elle était connue sous le nom de Tikvath Israel (« Believe of Israel »), une recherche « Bon voeux. » Isaac Pulver est le tout premier ministre (1849-51). Il a été succédé par Joel * Rabinowitz (1859-82), Abraham Frederick Ornstein (1882-95), Alfred Philip * Bender (1895-1937) et Israel * Abrahams (1937-68). Depuis l’agrandissement du quartier juif, d’autres congrégations et synagogues ont été créées. En 1969, Cape Community était un autre plus grand centre juif d’Afrique du Sud (après Johannesburg), en utilisant un nombre juif d’habitants d’environ 25 000 (sur une population humaine totale de 750 000). Cape Village était le siège des branches provinciales des organisations nationales dont le siège social était situé autour du Rand. Celles-ci ont intégré l’autorité ou le conseil local de Cape à votre Table des députés juifs sud-africains, le Conseil sioniste de la province américaine (Cape) (symbolisant la Fédération sioniste d’Afrique australe), ainsi que l’Union des femmes juives. Bien que le Comité du Cap de la Table des députés et l’autorité ou le conseil local sioniste occidental (du Cap) fassent en fait partie de leurs agences nationales, ils ont conservé une autonomie substantielle. Les agences situées au Cap, comme le Cape Table of Jewish Schooling ainsi que les United Authorities of Orthodox Hebrew Congregations, étaient en fait totalement indépendantes. Cette emphase sur l’autonomie du Cap dans la communauté juive de Johannesburg beaucoup plus importante a distingué une grande partie de l’arrière-plan de Cape Jewry mais a diminué. En 1988, les congrégations orthodoxes de Cape Village se sont associées à des individus dans la partie supérieure de la région pour créer l’Union des synagogues orthodoxes d’Afrique australe, au sein d’un rabbin solitaire clé, et par conséquent sous un seul soupçon. Les congrégations réformistes ont fini par tomber sous l’Union de l’Afrique australe pour l’intensification du judaïsme. En 1969, le Cape Board of Education and Learning a supervisé 31 universités hébraïques et était responsable d’une excellente école de deuxième jour de travail hébraïque (Herzlia), de quelques universités hébraïques de jour principal et d’une auberge. En 1969, il y a 12 congrégations orthodoxes à Cape City avec ses zones résidentielles à proximité ainsi que deux congrégations de changement sous une autorité locale ou un conseil d’accélération du judaïsme, ayant son institution personnelle. Parmi les sociétés d’intérêt figuraient un orphelinat juif et une résidence pour personnes âgées. L’activité sioniste, en particulier sur la liste des jeunes, baptême en hélicoptère était forte. Le principal organisme de bienfaisance était le Conseil juif des gardiens, qui a donc été placé sous la tutelle des services professionnels de la communauté juive. Mis à part la galerie d’art juif située dans le bâtiment désuet de la synagogue, de nombreuses communautés culturelles hébraïques et yiddish fonctionnaient. Au tournant du siècle, les Juifs étaient au nombre d’environ 18 000, soit environ 22% de la plupart des Juifs en Afrique du Sud. La moitié des modes de vie de la population dans un tas de banlieues sur le littoral atlantique; 21 pour cent de la partie sud de la banlieue et 11 pour cent dans le conteneur Metropolis. Si jamais vous obtenez la cance, essayez ce vol d’avion chopper remarquable, un tapis roulant à côté de votre emplacement physique.
L’Angleterre est plus forte pour lutter contre la pollution
Le ministre britannique extraverti et extraverti a publié mercredi son souhait de mettre fin à l’implication du pays dans la lutte contre le changement climatique à l’horizon 2050. Theresa May a peut-être mentionné que le programme serait probablement mis en place juste avant le Parlement, dans la journée. L’amendement à la Climate Change Respond de 2008 intensifiera la presse britannique afin de réduire considérablement les émissions de CO2. «Être à côté n’est pas vraiment un choix», a-t-elle mentionné dans une affirmation. «N’atteindre absolument rien d’ici à 2050 sur le Web est certes un objectif engagé, mais il est essentiel que nous le fassions pour nous assurer de protéger la planète Terre pour les générations futures.» Elle a ajouté que la Grande-Bretagne jouait auparavant un rôle majeur dans la lutte contre le changement climatique. Selon le Comité gouvernemental sur les changements climatiques, cette modification pourrait aider à améliorer la santé publique en réduisant les flux de bruits d’air et les bruits toxiques, mais aussi à favoriser la biodiversité. Il a été exhorté une amélioration urgente de la méthode du gouvernement. Carolyn Fairbairn, directrice générale du marché de la Confédération du Royaume-Uni, a évoqué l’organisation de la communauté locale derrière la détermination du gouvernement. «Ces directives seront la réponse appropriée aux problèmes météorologiques internationaux et les entreprises sont prêtes à profiter de leur contribution pour les surmonter», a-t-elle mentionné. May est peut-être en train de quitter son bureau peu de temps après sa réunion, décide une autre tête. Elle a démissionné en raison de son incapacité à réussir l’aide du Parlement pour son paquet Brexit.
Découvrir et expliquer les métiers du vin
Si vous êtes au courant de votre tâche et si vous croyez: «J’espère pouvoir arrêter et parfumer simplement le vin et informer les hommes et les femmes de ce que vous devriez consommer tout au long de la journée», par vous-même. L’idée même de se transformer en sommelier est romantique, même si vous avez observé le choix du documentaire Somm et reconnu à quel point il peut être difficile de devenir un expert qualifié. Mais peu importe si vous avez l’intention de passer à la dégustation de vins spécialisés ou de simplement développer vos connaissances, la plupart des mêmes astuces que ceux utilisés par les avantages peuvent vous aider dans l’expérience, plutôt que d’entraîner des programmes coûteux de vin rouge. Lorsque vous vous immergez seul dans le monde des vins, il est important de découvrir comment ce processus fonctionnera. Un tribunal de maîtres sommeliers, qui a fait ses preuves dans l’ensemble du corps de votre profession, effectue un certain nombre de tests: sommelier d’introduction, sommelier agréé, sommelier innovant et expert en sommelier. Depuis le début des travaux de la Cour en 1969, seuls 269 professionnels ont acquis la variante de niveau trois. Certains sommeliers ont passé avec succès la toute première étape (approche à deux temps avec une formation de base, combinée à l’évaluation) et s’arrêtent là. Les tests deviennent plus intensifs à mesure que les quantités augmentent. La vérification de sommelier certifié de niveau deux impliquera un aveugle, une analyse de principe préparée ainsi qu’une illustration en direct montrant la compréhension et des projets pour les juges comme ouvrir et préparer parfaitement un pot de vin. Les degrés plusieurs et quatre sont des types amplifiés de ces vérifications. Leur gamme de cépages et leur savoir-faire en matière de vin rouge sont considérablement élargis, de même que d’autres alcools et cigares. Semble légèrement irrésistible, idéal? La bonne nouvelle est qu’il existe de nombreuses méthodes d’apprentissage des vins qui ne nécessitent pas une dépense économique importante. Vous pouvez créer un développement avant de suivre éventuellement un programme préliminaire de sommelier et vous ouvrir à un monde différent de boissons au vin, la gratitude (même si vous n’arrêtez peut-être pas toute votre carrière, à l’heure actuelle). Voici comment. «Le moyen facile de comprendre que vino est le produit de l’industrie», affirme Dylan Melvin, sommelier de niveau 1 et directeur des rafraîchissements à Foxtrot Market, une entreprise de café ouverte toute la journée et proposant sept destinations entre Chi town et Dallas. Lorsque vous n’avez aucune expérience en restauration, ne vous attendez pas à ce que la première carrière devienne extravagante. Même en travaillant comme ratier de cave, où des emplois peuvent nécessiter de capturer un plancher et de travailler des aliments, peuvent être rentables. Vous pouvez par exemple trouver la possibilité d’aider le sommelier de café à monter sur le sol. «Si vous faites un effort pour faire connaître vos motivations, cela peut certainement arriver», affirme Melvin.